• Pháp Luật
  • Biểu Mẫu
  • Học Tập
  • Tổng Hợp

Daihocluathn.edu.vn

Daihocluathn.edu.vn

Mẫu Đơn Xin Hưởng Chế Độ Chất Độc Da Cam Mẫu HH1, HH2. HH3

Tháng 5 8, 2023 by Daihocluathn.edu.vn

Mục Lục Bài Viết

  • Xác nhận người bị nhiễm chất độc hóa học có cần giấy chứng nhận bệnh tật?
  • Mẫu đơn xin hưởng chế độ chất độc da cam
    • Mẫu HH3 (Tải về)
    • Mẫu HH1 (Tải về)
    • Mẫu HH2

Xác nhận người bị nhiễm chất độc hóa học có cần giấy chứng nhận bệnh tật?

Tôi có thời gian tham gia kháng chiến chống Mỹ tại chiến trường Campuchia từ năm 1967 đến năm 1975, do sức khỏe suy giảm nên được giải quyết chế độ đối với bệnh binh bị liệt hai chi dưới do bệnh tật ở cột sống. Vậy tôi có cần giấy chứng nhận bệnh tật khi lập hồ sơ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học không? Mong tổng đài tư vấn giúp tôi, tôi xin cảm ơn.

Căn cứ theo quy định tại Điều 27 Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH như sau:

“Điều 27. Hồ sơ hưởng chế độ ưu đãi đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học

1. Bản khai (Mẫu HH1).

2. Một trong những giấy tờ chứng minh thời gian tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học: Quyết định phục viên, xuất ngũ; giấy X Y Z; giấy chuyển thương, chuyển viện, giấy điều trị; giấy tờ khác chứng minh có tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học được xác lập từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước.

Bản sao: Lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, lý lịch quân nhân, Huân chương, Huy chương chiến sĩ giải phóng.

3. Bản sao bệnh án điều trị tại cơ sở y tế có thẩm quyền do Bộ Y tế quy định, trừ các trường hợp sau đây:

a) Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học dẫn đến vô sinh theo kết luận của cơ quan y tế có thẩm quyền do Bộ Y tế quy định.

Người hoạt động kháng chiến không có vợ (chồng) hoặc có vợ (chồng) nhưng không có con hoặc đã có con trước khi tham gia kháng chiến, sau khi trở về không sinh thêm con, nay đã hết tuổi lao động (nữ đủ 55 tuổi, nam đủ 60 tuổi) được Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận;

b) Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học không mắc bệnh theo quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều 39 của Nghị định nhưng sinh con dị dạng, dị tật được Hội đồng giám định y khoa có thẩm quyền kết luận.

4. Biên bản giám định bệnh tật của Hội đồng giám định y khoa có thẩm quyền kết luận bị mắc bệnh tật do nhiễm chất độc hóa học và xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do bệnh tật (Mẫu HH2), trừ các trường hợp quy định tại Điểm a, Điểm b Khoản 3 Điều này.

5. Giấy chứng nhận bệnh tật do nhiễm chất độc hóa học (Mẫu HH3) của Giám đốc Sở Y tế.

Trường hợp người đang phục vụ trong quân đội, công an thì giấy chứng nhận bệnh tật do nhiễm chất độc hóa học do cơ quan y tế có thẩm quyền theo quy định của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an cấp.

6. Quyết định cấp giấy chứng nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học và trợ cấp, phụ cấp hàng tháng (Mẫu HH4).”

Như vậy 

Trường hợp bạn muốn xác nhận và hưởng chế độ ưu đãi đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học thì bạn cần chuẩn bị hồ sơ bao gồm các giấy tờ theo quy định trên. Và giấy chứng nhận bệnh tật do nhiễm chất độc hóa học theo mẫu HH3 là một trong những giấy tờ bạn cần phải có theo quy định.

Mẫu đơn xin hưởng chế độ chất độc da cam

Mẫu HH3 (Tải về)

……………..
CA ĐƠN VỊ, ĐỊA PHƯƠNG
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số:…../GCN- ………., ngày … tháng … năm …
 

GIẤY CHỨNG NHẬN BỆNH TẬT

DO NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC

 
………(*)……………………………chứng nhận:

Đồng chí:……………………….….……

Sinh ngày … tháng … năm … ……….Nam/nữ……………

Nguyên quán:…………………………………….………………………

Trú quán:…………………………………………………………………

Bị mắc bệnh:………………………………………..………

…………………………………………..do nhiễm chất độc hóa học./.

 

Nơi nhận:

– …….;

– Lưu…

THỦ TRƯỞNG CA ĐƠN VỊ, ĐỊA PHƯƠNG

 

(Chữ ký, dấu)

 

Họ và tên

Ghi chú:

(*) Tên Công an đơn vị, địa phương có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bệnh tật do nhiễm chất độc hóa học.

Mẫu HH1 (Tải về)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

   Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến

 bị nhiễm chất độc hóa học

  1. Phần khai về người có công:

Họ và tên:……………………….

Sinh ngày … tháng … năm … ….……Nam/Nữ:……….…

Nguyên quán:……………………………… …………………………..

Trú quán:…………………………………………………………………

Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau:

TT Thời gian Cơ quan/Đơn vị Địa bàn hoạt động
1 Từ tháng … năm …

đến tháng … năm …

   
2 …    

Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay:

………………………………………………………………………….

  1. Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật).

 

TT Họ tên Năm sinh Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh
1      
2      
…      

 

…, ngày…tháng…năm… …, ngày…tháng…năm…
 

Xác nhận của xã, phường…………………………………

Ông (bà)………………………………………hiện cư trú tại……………, có …..con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể như sau:

………………………………………………………………

……………………………………………………………..

 

 

Người khai

(Ký, ghi rõ họ và  tên)

TM.UBND

Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)

Họ và tên

 

Mẫu HH2

……………………

HỘI ĐỒNG GIÁM                   ĐỊNH Y KHOA….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số:…../BBGĐ-  

…….., ngày … tháng … năm …

 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH TẬT

Hội đồng giám định Y khoa ………………………..…………..

Họp ngày … tháng … năm … tại ………..để giám định bệnh tật đối với đồng chí:………………………

Sinh ngày … tháng … năm … …….……Nam/Nữ:………

Nguyên quán: ………………………………………………….……

Trú quán: ……………………………………………………………

Theo giấy giới thiệu số….. ngày … tháng … năm … của …………

Tình trạng bệnh tật:…………………………………………………..

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

KẾT QUẢ KHÁM

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..

KẾT LUẬN:

Theo tiêu chuẩn bệnh tật quy định tại Thông tư số….………  ngày … tháng … năm … của…………………………….……,

Đồng chí………………………………… bị suy giảm khả năng lao động do nhiễm chất độc hóa học là:……………..%.

(Bằng chữ:………………………………..…………)./.

 

ỦY VIÊN ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

Kết luận:

Để xác nhận và hưởng chế độ ưu đãi đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bạn phải có giấy chứng nhận bệnh tật do nhiễm chất độc hóa học theo mẫu HH3.

  • Share on Facebook
  • Tweet on Twitter
  • Share on LinkedIn

Bài Viết Liên Quan

Mẫu 02/CK-TNCN – Mẫu cam kết thuế thu nhập cá nhân
Hướng dẫn lập mẫu 01B-HSB theo Quyết định 166 mới nhất
Mẫu 02/QTT-TNCN tờ khai quyết toán thuế TNCN mới nhất

Danh Mục: Biểu Mẫu

Previous Post: « Tra Cứu Lương Vingroup Tuyển Dụng Diễn Ra Như Thế Nào?
Next Post: Trái phiếu xanh (Green Bond) là gì? Có nên đầu tư? »

Primary Sidebar

Bài viết mới

  • Tổng Quan Về Luật Giao Bóng Trong Bóng Đá Và Lỗi Thường Gặp
  • TOP 10 CLB Có Mức Lương Cao Nhất Thế Giới Hiện Nay
  • Khám Phá Quyền Nuôi Con Trên 3 Tuổi Khi Ly Hôn Bạn Nên Biết
  • Màn Hình IPhone Bị Lỗi Màu: Nguyên Nhân Và Cách Khắc Phục Hiệu Quả
  • Tiểu Sử CLB Bóng Đá Flora Tallinn – CLB Bóng Đá Xuất Sắc Nổi Tiếng

Danh mục

  • Biểu Mẫu
  • Học Tập
  • Pháp Luật
  • Tài Chính
  • Tổng Hợp

Theo Dõi MXH

  • Facebook
  • Phone
  • YouTube

Quảng Cáo

Footer

Bài viết mới

  • Tổng Quan Về Luật Giao Bóng Trong Bóng Đá Và Lỗi Thường Gặp
  • TOP 10 CLB Có Mức Lương Cao Nhất Thế Giới Hiện Nay
  • Khám Phá Quyền Nuôi Con Trên 3 Tuổi Khi Ly Hôn Bạn Nên Biết
  • Màn Hình IPhone Bị Lỗi Màu: Nguyên Nhân Và Cách Khắc Phục Hiệu Quả
  • Tiểu Sử CLB Bóng Đá Flora Tallinn – CLB Bóng Đá Xuất Sắc Nổi Tiếng

Danh mục

  • Biểu Mẫu
  • Học Tập
  • Pháp Luật
  • Tài Chính
  • Tổng Hợp

Contact

  • Địa chỉ: Hà Nội
  • Website: Daihocluathn.edu.vn

Copyright © 2025 · Daihocluathn.edu.vn